咬肌萎缩手术后护理个案.docVIP

咬肌萎缩术后功能重建与康复护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：林某

性别：女

年龄：28岁

职业：舞蹈教师

主诉：右侧咬肌萎缩伴张口受限3个月

现病史：

患者3个月前因右侧腮腺混合瘤接受手术切除，术后出现右侧面部凹陷、咀嚼无力、张口困难。专科检查显示右侧咬肌体积较左侧缩小约40%，张口度仅2.5cm（正常≥3.5cm），咬肌肌力Ⅲ级（正常Ⅴ级）。肌电图提示右侧咬肌神经传导速度减慢，诊断为医源性咬肌萎缩。

既往史：

无特殊疾病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。

二、护理评估

（一）生理功能评估

面部形态：右侧咬肌区明显凹陷，面部对称性评分（FacialAsymmetryScore）6分（满分10分）

口腔功能：

张口度：2.5cm（轻度受限）

咀嚼效率：65%（正常≥90%）

吞咽功能：正常

疼痛评估：VAS评分2分（静息状态），咀嚼时4分

（二）心理社会评估

心理状态：

焦虑自评量表（SAS）：58分（中度焦虑）

抑郁自评量表（SDS）：53分（轻度抑郁）

社会功能：

因面部畸形减少社交活动

担心影响职业发展（舞蹈教学需面部表情管理）

（三）营养状况评估

BMI：19.2kg/m2（正常范围）

血清白蛋白：40g/L（正常）

血红蛋白：125g/L（正常）

三、护理诊断

身体意象紊乱：与面部不对称、咬肌萎缩有关

进食自理缺陷：与咀嚼无力、张口受限有关

焦虑：与担心容貌恢