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张XX患者视疲劳护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：32岁

职业：互联网公司产品经理

文化程度：本科

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月22日

诊断：双眼视疲劳（重度）伴干眼症

二、主诉

双眼干涩、酸胀、视物模糊反复发作3个月，加重1周。近1周来，每日工作结束后出现明显眼痛、头痛，伴畏光、流泪，严重影响睡眠及工作效率。

三、护理评估

（一）病史评估

现病史：患者3个月前因项目上线频繁加班，每日使用电脑、手机时长超12小时，逐渐出现双眼干涩、异物感，未予重视。1周前症状加重，出现视物模糊、眼痛、头痛，夜间因眼干难以入睡。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史。

个人史：长期熬夜，日均睡眠时间不足6小时；饮食不规律，饮水较少；无吸烟饮酒史。

（二）症状与体征评估

症状：双眼干涩（VAS评分8分）、酸胀、视物模糊（近距视物需频繁眨眼）、畏光、流泪，伴前额部放射性头痛。

体征：

视力：裸眼视力OD0.8，OS0.8；矫正视力OD1.0，OS1.0。

眼压：OD16mmHg，OS15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

裂隙灯检查：双眼结膜轻度充血，角膜上皮点状脱落（荧光素染色阳性），泪河高度0.3mm，泪膜破裂时间（BUT）5秒。

泪液分泌试验（SchirmerI试验）：OD3mm/5min，OS2