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脑梗死术后护理查房

查房时间：2025年12月27日15:00

查房地点：神经内科病房302床

主持人：张护士长

参加人员：责任护士小李、护士小王、实习护士小赵、值班医生陈医生

一、病例汇报（责任护士小李）

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在140/90mmHg左右；糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史。

（二）入院诊断与治疗经过

入院后急诊行头颅CT示右侧基底节区脑梗死，NIHSS评分12分（左侧肢体肌力2级，言语不清，面瘫）。立即给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后2小时症状无明显改善，复查头颅CT未见出血，遂行右侧大脑中动脉支架取栓术。术后转入神经内科监护病房，予抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、他汀类药物（阿托伐他汀）、改善循环（丁苯酞）、控制血压血糖等治疗。

（三）术后病情与护理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与精神状态：神志清楚，GCS评分15分，精神稍差，可简单对答，言语欠流利。

肢体功能：左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面，下肢可屈膝），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳