腰间盘摘除术后护理个案.docVIP

腰椎间盘摘除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，劳累后加重，休息后缓解。1周前因搬运货物后症状明显加重，无法行走，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、过敏史。

体格检查：

腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右足背伸肌力4级。

辅助检查：

腰椎MRI示：L4-L5椎间盘突出，压迫右侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

治疗方案：于2025年10月18日在全麻下行腰椎间盘摘除术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：伤口位于L4-L5棘突间，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉伤口疼痛，评分6分，右下肢放射痛明显缓解，评分2分。

神经功能：右侧小腿外侧皮肤感觉较术前