眼部医美（眼袋去除+泪沟填充）联合手术知情同意书.docx

眼部医美（眼袋去除+泪沟填充）联合手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、手术基本信息确认

本次拟实施手术为下睑眼袋去除联合泪沟填充术（以下简称“本手术”）。其中：

1.眼袋去除部分根据患者下睑皮肤松弛程度、脂肪膨出情况及眶隔张力，拟采用__________术式（内切法/外切法/经结膜入路眶隔释放术）；

2.泪沟填充部分根据患者自身条件（如脂肪储备、对填充材料接受度等），拟采用__________材料（自体脂肪移植/玻尿酸填充/其他合规填充材料）。

二、术前评估与患者告知义务