疼痛护理诊断依据及个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症患者的疼痛护理个案报告

一、病例基本资料

患者信息：李XX，女，58岁，退休教师，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年10月12日入院。

主诉：腰部疼痛VAS评分7分（静息时），活动时达9分，右下肢沿坐骨神经走行区域（臀部、大腿后侧、小腿外侧）呈针刺样疼痛，伴麻木感，行走困难，需借助助行器。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫右侧神经根；腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙狭窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧神经根型）；原发性高血压1级（中危）。

二、疼痛护理评估

（一）疼痛评估工具

采用视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）及疼痛性质评估量表联合评估，具体结果如下：

评估维度

评估结果

疼痛部位

腰部（L4-L5棘突旁）+右下肢放射痛（臀部→大腿后侧→小腿外侧）

疼痛性质

静息时为钝痛，活动时为针刺样、电击样放射痛，伴右下肢麻木感

疼痛程度

VAS评分：静息7分，活动9分；NRS评分：静息7分，活动9分

疼痛诱因

弯腰、久坐、咳嗽、打喷嚏时加重，平卧休息后稍缓解

伴随症状

右下肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），直腿抬高试验（+），加强试验（+）

心理状态

焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），因疼