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拔罐疗法及其护理个案.doc

拔罐疗法个案护理

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：女

年龄：45岁

职业：办公室职员

主诉：反复颈肩部疼痛伴僵硬3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴肌肉僵硬，劳累或受凉后加重，休息后可缓解。曾自行外敷膏药、按摩治疗，效果不佳。1周前因长时间伏案工作后症状加重，颈肩部疼痛VAS评分6分，活动受限，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：颈肩部肌肉紧张，C4-C6棘突旁压痛（+），右侧肩胛骨内侧缘压痛（+），颈椎前屈、后伸、旋转活动轻度受限，四肢感觉、运动正常，病理征未引出。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-C5、C5-C6椎间隙轻度变窄。

二、护理评估

（一）健康史评估

生活习惯：长期伏案工作，每日使用电脑8小时以上，坐姿不正确，缺乏运动。

饮食情况：饮食不规律，喜食辛辣油腻食物，饮水较少。

睡眠情况：因颈肩部疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠质量差。

（二）身体评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者疼痛评分为6分，属于中度疼痛。

活动能力评估：颈椎活动轻度受限，前屈约30°，后伸约20°，左右旋转约45°。

皮肤评估：颈肩部皮肤无破损、红肿，无皮疹及瘢痕。

（三）心理社会评估

心理状态：患者因疼痛反复发作，担心病情加重，存在焦虑情绪。