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腹胀的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

床号：消化内科3床

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月10日

入院诊断：1.慢性萎缩性胃炎伴肠化；2.功能性消化不良；3.2型糖尿病（病程10年，口服二甲双胍0.5gtid控制）

主诉：反复上腹部腹胀3个月，加重1周，伴嗳气、餐后饱胀感，无恶心呕吐、腹痛腹泻。

二、病情评估

（一）现病史评估

患者3个月前无明显诱因出现上腹部腹胀，以餐后1-2小时明显，伴嗳气，偶有反酸，自行服用“健胃消食片”后症状稍缓解，但反复发作。1周前因饮食不规律（进食较多油腻食物及豆制品），腹胀明显加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，遂来院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高172cm，体重65kg，BMI21.9（正常范围）。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。

辅助检查：

血常规：白细胞5.6×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L（均正常）；

血生化：血糖6.2mmol/L（空腹，稍高），肝肾功能、电解质（钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L）均正常；

腹部立位平片：未见液气平