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风寒感冒护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：小学教师

入院日期：2025年12月5日

主诉：恶寒、鼻塞、流清涕伴头痛2天，加重1天。

现病史：患者2天前因夜间未关窗受凉后出现恶寒、鼻塞、流清涕，伴头痛、全身酸痛，自服“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解，今日晨起后自觉症状加重，遂来院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神尚可，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%，C反应蛋白（CRP）5mg/L。

中医辨证：风寒束表证。

西医诊断：急性上呼吸道感染（普通感冒）。

二、护理评估

（一）健康史评估

诱因：明确受凉史，符合风寒感冒的发病特点。

症状特点：恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰，符合风寒束表证的表现。

既往健康状况：无慢性病史，身体基础状况良好。

（二）身体评估

生命体征：体温轻度升高，其余生命体征平稳。

症状体征：咽部轻度充血，无明显炎症表现，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，提示病情较轻，未累及下呼吸道。

（三）心理社会评估

患者为小学教师