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肝损伤患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

文化程度：初中

入院日期：2025年10月15日

主诉：右上腹外伤后疼痛伴恶心、呕吐4小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，平均每日20支；饮酒史15年，平均每日饮白酒约200ml。

二、病情概述

患者于入院前4小时在工地工作时，不慎被掉落的钢管砸中右上腹部，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血。受伤后患者未进食、饮水，被工友紧急送至我院急诊科。

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神紧张，面色苍白，四肢湿冷。右上腹可见一约5cm×3cm的皮肤瘀斑，局部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性。肠鸣音减弱，约2次/分。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L，血小板计数150×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）220U/L，总胆红素（TBIL）25μmol/L，直接胆红素（DBIL）10μmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT