耳洞增生割除后护理个案.docVIP

耳洞增生割除术后个案护理报告

一、病例基本资料

患者信息：李女士，25岁，公司职员。

主诉：双侧耳垂耳洞反复红肿、增厚1年，右侧明显增大伴偶发瘙痒3个月。

现病史：患者1年前在非正规机构穿耳洞，术后未规范护理，双侧耳垂逐渐出现红肿、硬结，自行涂抹消炎药膏后症状反复。3个月前右侧增生组织明显增大，直径约1.2cm，质地硬，边界不清，偶有瘙痒感，无明显疼痛或渗液。

既往史：无过敏史、瘢痕体质家族史，无慢性疾病史。

手术情况：于2025年11月15日在门诊局部麻醉下行右侧耳垂增生组织切除术，术中完整切除增生组织（病理提示为良性瘢痕增生），分层缝合伤口，术后敷料覆盖，医嘱口服抗生素3天，定期换药拆线。

二、术后护理评估

（一）生理评估

伤口情况：术后即刻右侧耳垂敷料干燥，无渗血渗液；术后24小时换药时可见伤口边缘轻度红肿，无脓性分泌物，缝合线在位。

疼痛评分：采用NRS数字评分法，患者术后2小时疼痛评分为4分（中度疼痛），4小时后降至2分（轻度疼痛）。

全身状况：体温36.8℃，生命体征平稳，无发热、头晕等不适。

（二）心理-社会评估

患者因担心术后瘢痕再次增生影响外观，存在轻度焦虑情绪；对术后护理知识了解不足，担心操作不当导致感染。

家庭支持良好，配偶可协助日常护理。

三、术后护理措施

（一）伤口局部护理

术后伤口护理是预防感染、促进愈合的核心，需严格遵循“清洁-保护-观察”原则：

换药