急性阑尾炎手术后的护理个案.docVIP

急性阑尾炎术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，28岁，因“转移性右下腹痛24小时”入院。

主诉：患者于入院前24小时无明显诱因出现上腹部隐痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻。6小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性胀痛，遂至我院急诊就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；腹部B超提示右下腹阑尾肿大，直径约1.2cm，周围可见少量渗出液。

诊断：急性化脓性阑尾炎。

治疗方案：急诊行腹腔镜下阑尾切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时内，患者体温波动于37.5℃-38.0℃，脉搏90-100次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者术后即刻疼痛评分为6分（中度疼痛），主要集中在右下腹手术切口处，呈持续性胀痛，活动时加重。

切口情况：腹部可见3个腹腔镜手术切口，分别位于脐部（1cm）、右下腹麦氏点（0.5cm）及左下腹（0.5cm），切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

胃肠道