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肩膀痛的日常护理个案.doc

肩关节周围炎患者的日常护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：右肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩部隐痛，初始仅在抬臂取物时明显，未予重视。后疼痛逐渐加重，夜间翻身时疼痛加剧，影响睡眠；右肩主动外展、后伸、旋转活动明显受限，无法完成梳头、穿衣、系围裙等日常动作。1周前因受凉后疼痛进一步加剧，自行贴敷止痛膏药效果不佳，遂来社区卫生服务中心就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无肩部外伤史。

生活习惯：退休后长期居家，每日长时间看电视、使用手机，坐姿多为含胸驼背；缺乏体育锻炼，肩部肌肉力量薄弱；喜食辛辣食物，饮水较少。

二、护理评估

（一）身体评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为4分，活动时（如外展右肩）疼痛评分为7分；疼痛性质为“酸痛伴刺痛”，夜间疼痛评分达6分，需服用布洛芬缓解。

肩关节活动度评估：右肩主动活动度：前屈110°（正常180°）、外展80°（正常180°）、后伸20°（正常60°）、内旋仅能触及腰部（正常可触及对侧肩胛骨）；被动活动度略优于主动，但活动终末仍有明显疼痛。

肌肉力量评估：右肩三角肌、冈上肌肌力4级（正常5级），肌肉无明显萎缩。