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颅脑损伤患者护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年11月20日急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识呈浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧额颞部头皮血肿，局部压痛明显。颈部抵抗感阴性，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，量约30ml，中线结构向左偏移约0.5cm。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

诊断：1.重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧硬膜下血肿）；2.头皮血肿。

治疗方案：急诊行右侧额颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后予脱水降颅压、预防感染、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）意识状态评估

采用GCS评分动态监测意识变化，术后6小时GCS评分为10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），患者呈嗜睡状态，可简单遵嘱动作；术后24小时GCS评分升至12分，意识转为朦胧状态，能回答简单问题，但定向力仍差。

（二）生命体征监测

体温：术后第1天体温波动于37.5-38