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肛裂切除术患者个案护理报告

一、病例介绍

（一）一般资料

患者男性，35岁，因“反复肛门疼痛伴便血2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈刀割样，持续约10-20分钟，便后缓解，偶伴少量鲜血滴出，未予重视。近1周来，疼痛症状明显加重，排便后疼痛持续时间延长至1-2小时，影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。肛门指检：肛门6点处可见一纵行裂口，深达肌层，边缘增厚，基底苍白，触痛明显。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

诊断：慢性肛裂。

（四）治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在腰麻下行肛裂切除术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：了解患者肛裂的发生时间、频率、疼痛程度、便血情况等，以及患者的饮食习惯、排便习惯、生活方式等。

身体状况：评估患者的生命体征、肛门局部情况，以及有无其他伴随疾病。

心理社会状况：评估患者对疾病的认知程度、心理状态，以及家庭支持情况等。

（二）术后评估

生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察有无发热、出血等异常情况。