顺产后护理诊断与个案.docVIP

顺产后会阴裂伤合并尿潴留患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：28岁

孕周：39+2周

分娩方式：经阴道自然分娩

新生儿情况：男婴，体重3.2kg，Apgar评分10分

主要诊断：

孕1产1，孕39+2周，LOA（左枕前位）分娩

会阴Ⅱ度裂伤

产后尿潴留

简要病史：

患者因“规律宫缩10小时”入院，产科检查示宫口开全，胎头位置+2，决定经阴道分娩。分娩过程中因胎儿娩出过快，导致会阴Ⅱ度裂伤，产后立即行会阴裂伤修补术。术后返回病房，患者主诉下腹部胀痛，但无法自主排尿，膀胱区叩诊呈浊音，B超检查示膀胱残余尿量约600ml，诊断为产后尿潴留。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。

疼痛评估：会阴伤口疼痛评分（NRS）为6分，表现为持续性胀痛，活动时加剧。

排尿情况：产后8小时未排尿，膀胱充盈明显，下腹部胀痛不适。

伤口情况：会阴伤口敷料干燥，无渗血渗液，局部轻度水肿。

心理状态：患者因排尿困难及伤口疼痛表现出焦虑、烦躁情绪，担心影响产后恢复。

（二）心理社会评估

患者为初产妇，对产后护理知识缺乏了解，对尿潴留及伤口愈合存在担忧。

家属支持良好，但对产后护理细节了解不足。

三、护理问题

排尿困难：与产后盆底肌松弛、会阴伤口疼痛导致排尿反射抑制有关。

疼痛：与会阴裂伤及术后伤口刺激有关。