纳少中医护理个案.docVIP

纳少中医护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月25日

主诉：反复纳呆食少1月余，加重伴乏力、腹胀3天。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，饮食规律，喜食清淡，近期因家庭琐事情绪焦虑。

家族史：无特殊遗传病史。

二、病情概述

患者1月前无明显诱因出现食欲不振，进食量较前减少约1/3，伴胃脘痞闷、嗳气，偶有反酸，未予重视。3天前因劳累后症状加重，每餐仅能进食少量米粥，伴神疲乏力、腹胀便溏（每日2-3次，质稀不成形）、面色萎黄、舌淡苔白腻、脉濡缓。门诊以“纳少（脾胃虚弱证）”收入院。

中医诊断：纳少（脾胃虚弱证）

西医诊断：功能性消化不良

三、护理评估

（一）四诊评估

望诊：面色萎黄，精神萎靡，眼睑略肿，舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。

闻诊：语声低微，无特殊气味。

问诊：

饮食：食欲差，每餐进食约50g，喜温食，厌恶生冷油腻。

二便：大便溏薄，每日2-3次，小便清长。

睡眠：夜间易醒，多梦，睡眠质量差。

情志：情绪焦虑，自述“担心病情加重影响生活”。

切诊：腹部柔软，胃脘部轻压痛，无反跳痛，脉濡缓。

（二）辅助检查评估

血常规：血红蛋白115g/L（正常范围110-150g/L），白细胞