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无痛小肠镜检查术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为帮助您充分了解无痛小肠镜检查术的必要性、操作过程及潜在风险，保障您的知情权利，现就相关事项向您及家属详细说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、检查目的与适用情形

无痛小肠镜检查术是通过静脉麻醉使受检者处于舒适睡眠状态下，经口或经肛置入双气囊/单气囊小肠镜，结合气囊充气、镜身推进等操作，对全段小肠（约5-7米）进行直视观察、活检采样或微创治疗的内镜技术。其核心目的包括：

1.明确诊断：针对不明原因的消化道出血（如反复黑便