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定点医疗机构医保诊疗项目管理制度

为规范定点医疗机构医保诊疗项目管理，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，促进医疗服务质量与医保基金使用效益双提升，结合国家及地方医疗保障相关政策要求，制定本制度。本制度适用于本机构所有纳入基本医疗保险支付范围的诊疗项目（含检查、治疗、手术、康复、中医等类别）的全流程管理，涵盖准入、临床应用、费用审核、动态监控及持续改进等环节。

一、管理职责体系构建

本机构建立“院-科-岗”三级医保诊疗项目管理体系，明确各层级职责，确保管理责任可追溯、可落实。

（一）院级管理层面

1.医院管理层：院长为第一责任人，统筹医保诊疗项目管理工作，将其纳入医院质量安全与运营管理核心指标；分管医保、医务的副院长分别负责政策落实与临床规范执行的督导，定期召开专题会议研究解决管理中的突出问题。

2.医保管理委员会：由医保办、医务科、药学部、护理部、信息科、财务科、临床科室主任及患者代表组成，负责审议医保诊疗项目准入/退出目录、修订管理制度、裁决重大争议事项，每季度至少召开1次会议。

（二）职能部门职责

1.医保办：作为牵头部门，负责对接医保行政部门及经办机构，解读政策文件；组织诊疗项目准入评审、动态调整及数据上报；监督临床科室执行医保政策，开展内部审核与违规行为处理；定期分析医保基金使用情况，提出优化建议。

2.医务科：负责诊疗项目临床应