口腔科乳牙拔除术知情同意书.docx

口腔科乳牙拔除术知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：___________年龄：___________就诊卡号：___________

监护人/委托代理人姓名：___________与患者关系：___________联系方式：___________

术前评估与手术必要性说明

经口腔专科检查，患儿（以下简称“患者”）当前口腔状况如下：临床检查可见________（患牙位置，如“左下乳中切牙”“右上乳磨牙”）存在________（具体问题，如“乳牙滞留（继承恒牙已部分萌出）”“牙体大面积龋坏（龋损达龈下，无法通过充填或根管治疗保留）”“根尖区反