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2026年社区慢病管理实施方案

一、工作目标

（一）总体目标

构建“预防-筛查-诊断-干预-管理-转诊”全链条一体化社区慢病防控体系，筑牢基层慢病防控网底，提高慢病早发现、早干预、早管理水平，降低辖区慢病发病率、并发症发生率、致死致残率，减轻个人和社会疾病负担，提升慢病患者生活质量。

（二）具体目标

1.到2026年底，辖区常住35岁以上人群原发性高血压登记率≥90%，规范管理率≥72%，血压控制率≥52%；2型糖尿病登记率≥90%，规范管理率≥70%，血糖控制率≥50%；

2.慢阻肺、脑卒中后遗症、恶性肿瘤康复期、原发性骨关节炎四类扩展慢病患者登记率≥80%，规范管理率≥60%；

3.辖区40岁以上常住居民慢病高危因素筛查覆盖率≥65%，高危人群规范干预率≥50%，高危人群向确诊慢病转归率较2025年下降8%；

4.慢病患者慢病核心防控知识知晓率≥80%，患者管理服务满意度≥85%，慢病导致的过早死亡率较2025年下降2%。

二、服务范围与管理对象

本方案适用于本辖区所有街道社区卫生服务中心、社区卫生服务站开展慢病管理工作，管理对象分为三类：

（一）核心管理对象：辖区内居住满6个月的常住居民中，确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者；

（二）扩展管理对象：辖区内居住满6个月的常住居民中，确诊的慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤康复期、原发性骨关节炎患者；

（三）高危管理对象：符