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高支模工程巡视检查表

基本信息栏

项目名称

建设单位

施工总承包单位

项目负责人

专业分包单位

搭设班组负责人

监理单位

总监理工程师

高支模搭设部位

搭设高度

m

搭设跨度

m

最大施工总荷载

kN/㎡

最大集中线荷载

kN/m

是否属于超一定规模危大工程

□是□否

专家论证日期

本次检查类型

□搭设前检查□分段验收检查□整体验收检查□混凝土浇筑前检查□浇筑过程巡视□拆除前检查□定期巡检

检查日期

年月日

检查人员

第一部分前期资料核查项

序号

检查内容

判定标准

检查结果（合格/不合格/实测值）

备注

1.1

专项方案编制审批

已按要求编制专项施工方案，内容涵盖工程概况、搭设参数、力学验算（含基础承载力验算、立杆稳定性验算、构配件强度验算、最不利工况荷载验算等）、搭设/拆除施工工艺、安全管控措施、应急预案等完整内容；方案经施工单位技术负责人审批签字加盖公章、总监理工程师签字加盖执业印章后方可实施，无未批先建情况

1.2

专家论证管理

属于超过一定规模的高支模工程（搭设高度≥8m、跨度≥18m、施工总荷载≥15kN/㎡、集中线荷载≥20kN/m）已组织专家论证，专家组成员不少于5名且无本项目参建单位人员，论证意见已逐条整改闭合，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字确认后方可实施

1.3

技术交底管理

已按三级交底要求开展方案交底，交底覆盖全体作业人员，交底内