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东莞疾控新生儿问卷

本问卷为东莞市疾病预防控制中心开展全市新生儿健康监测与出生缺陷防控流行病学调查专用，所有信息严格保密，仅用于公共卫生研究与防控政策制定，不用于其他商业用途。填答说明：选择题请在对应选项□内打“√”，填空题请在横线处填写具体内容，标注“可多选”的题目可选择多个选项，未标注的为单选题。

一、新生儿与监护人基础信息

1.新生儿姓名：____________________

2.新生儿性别：□男□女□未明确

3.出生日期：______年______月______日______时，出生孕周：______周______天

4.出生体重：________g，出生身长：________cm，出生头围：________cm

5.出生体重-胎龄分组：□小于胎龄儿（生长受限，Z评分-2）□适于胎龄儿（Z评分-2~+2）□大于胎龄儿（Z评分+2）

6.分娩机构类型：□东莞市内市级三甲综合医院□东莞市内市级妇幼保健院□东莞市内镇街公立医院□东莞市内社区卫生服务中心□东莞市内营利性民营医院□东莞市外医疗机构□非医疗机构分娩（家中/转运途中）

7.分娩机构所在地：□东莞市______镇街□广东省______市□其他省份______

8.出生医学证明编号：____________________，新生儿身份证号（已登记的填写）：____________________