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2025护理文书书写规范最新版

为规范医疗机构护理文书书写与管理，保障护理质量与患者安全，根据《中华人民共和国护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》及国家卫生健康委员会《医疗机构护理质量管理指标（2024版）》等法律法规与行业标准，结合临床护理实践数字化发展、护理敏感指标监测升级等需求，修订形成《2025版护理文书书写规范》，具体内容如下：

一、总则

1.1目的

统一护理文书书写标准，强化文书的客观性、真实性与法律效能，为医疗决策、护理质量评价、医疗纠纷处理及医学教学科研提供可靠依据，推动护理质量管理精细化。

1.2适用范围

全国各级各类医疗机构注册护士、实习护士、进修护士等护理人员，涵盖门诊、住院、急诊、手术、重症监护等所有临床护理场景。

1.3基本原则

1.客观真实：记录内容必须基于患者实际病情、症状体征及护理操作，严禁虚构、篡改或主观臆断；

2.准确及时：数据精确到分钟，操作完成后即刻记录，紧急抢救患者需在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”及时间；

3.完整规范：使用中文医学术语，通用外文缩写或无正式中文译名的症状体征可使用外文，表述逻辑清晰、语句通顺，避免模糊性描述；

4.电子合规：电子护理文书需符合《电子签名法》要求，具备法定法律效力；

5.隐私保护：严格遵守《个人信息保护法》，严禁泄露患者个人信息及医疗记录。

二、核心护理文书