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宫腔镜电切手术同意书

患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXX-XXXXXX床号：XX床

一、术前诊断与手术指征

经妇科专科检查、超声检查（经阴道超声提示：宫腔内可见XXmm×XXmm×XXmm异常回声，边界欠清/清晰，血流信号XX级；子宫内膜厚度XXmm，回声不均/均匀）、宫腔镜检查（镜下见：宫颈管形态正常/异常，宫腔形态规则/不规则，子宫内膜色泽XX，宫腔内可见XX（描述病灶特征，如息肉样赘生物、黏膜下肌瘤、纵隔样组织等），大小约XXcm×XXcm×XXcm，基底宽度XXcm，表面血管分布XX）及相关实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、感染筛查均未见明显异常/提示XX异常已纠正），结合患者主诉（如“异常子宫出血XX月，经药物治疗无效”“备孕XX年未孕，超声提示宫腔占位”“经期延长XX年，影响生活质量”），目前诊断为：

1.宫腔占位病变（子宫内膜息肉/黏膜下子宫肌瘤/子宫纵隔/宫腔粘连等，需明确具体诊断）；

2.异常子宫出血（器质性/功能性，需注明分类）；

3.其他合并诊断（如慢性宫颈炎、盆腔子宫内膜异位症等，需具体描述）。

根据《妇产科学》（第XX版）及《宫腔镜诊疗技术规范》，患者存在以下手术指征：

异常子宫出血经药物治疗无效，需明确病灶性质并去除；

宫腔占位病变（直径＞1cm/影响宫腔形态/合并不孕）需手术切除；