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宫腔镜检查知情同意书

患者朋友，为了帮助您充分了解宫腔镜检查的相关信息，以便您在知情的基础上自主决定是否接受此项检查，我们将以下内容向您详细说明，请您仔细阅读并与医生充分沟通后再签署本同意书。

一、宫腔镜检查的定义与目的

宫腔镜检查是通过将一根直径约4-6mm、前端带有微型摄像头的纤维光学器械（宫腔镜）经阴道、宫颈置入宫腔，利用膨宫介质（通常为生理盐水或CO?气体）扩张宫腔，直接观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜及双侧输卵管开口的生理与病理变化，并可在直视下进行组织活检、息肉切除、粘连分离等操作的微创诊疗技术。

其核心目的包括：

1.明确异常子宫出血（如经期延长、经量过多、非经期出血、绝经后出血等）的病因，排查子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜增生或癌变等病变；

2.评估宫腔形态，诊断子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫）、宫腔粘连等导致不孕或反复流产的宫腔内异常；

3.定位并取出宫腔内异常残留组织（如流产后胚胎残留、节育环移位或嵌顿）；

4.为辅助生殖技术（如试管婴儿）提供宫腔环境评估，提高胚胎种植成功率；

5.在直视下对可疑病变进行精准活检，避免传统盲刮的漏诊风险。

二、您需要接受宫腔镜检查的依据

经您的主诊医生综合评估，目前您存在以下临床指征（请根据实际情况勾选或说明）：

□异常子宫出血（具体表现：______，如经期延长至___