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抗菌药物使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

当前诊断：__________（如社区获得性肺炎/复杂性尿路感染/皮肤软组织感染等）

经治医师：__________（姓名、职称）临床药师：__________（姓名、职称）

一、抗菌药物使用的必要性说明

根据您当前的病情评估及诊疗规范，经治医师与临床药师团队综合分析后，认为需要为您使用抗菌药物进行治疗。以下为具体依据：

1.感染病情评估

您目前存在明确的感染指征：__________（如发热（体温＞38.5℃）持续48小时以上、血常规显示白细胞计数升高（WBC＞10×10?/L）伴中性粒细胞比例＞80%、C反应蛋白（CRP）＞50mg/L；或局部感染灶表现：如肺部听诊闻及湿啰音、胸部CT提示右肺下叶斑片状浸润影；或尿路刺激征伴尿白细胞酯酶阳性等）。结合病史（如近期无明确病毒感染前驱症状、无自身免疫性疾病活动证据）及初步病原学筛查（如降钙素原PCT＞0.5ng/mL提示细菌感染可能性大），目前考虑为__________（病原体类型，如革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌或混合感染）感染所致。

2.不使用抗菌药物的潜在风险

若未及时使用针对性抗菌药物，感染可能进一步进展，导致：

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