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老年人中药熏蒸调理知情同意书.docx

老年人中药熏蒸调理知情同意书.docx

    老年人中药熏蒸调理知情同意书

    一、患者基本信息确认

    为确保调理方案的安全性与针对性，请您（或家属）如实填写以下信息，并确认无误：

    -姓名：__________（签字/按手印）

    -性别：__________

    -年龄：__________岁

    -身份证号：________________________

    -联系方式：__________（仅用于紧急联络，严格保密）

    -现住址：________________________

    -既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、皮肤病、呼吸系统疾病等）：________________________（如无，

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