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2026年家庭医生服务方案

第一章服务背景与目标

2026年，我国65岁以上人口占比突破21%，慢病共病率升至43%，基层首诊率却仅37%。“签而不约”成为家庭医生签约的痛点。本方案以“健康结果改善”为唯一评价轴，用12个月为一个服务周期，把家庭医生团队从“档案管理者”升级为“健康结果守门人”。核心目标：

1.签约居民年度再住院率下降≥8%；

2.糖尿病、高血压规范控制率提升≥15%；

3.居民自报健康获得感≥85分（百分制）。

第二章服务对象与分层

2.1人群划分

层级

划分标准

年度预算人头费

主动服务频次

主动服务方式

A高需

年龄≥80岁或共病≥3种或近1年住院≥2次

480元

12次

家庭访视+远程监测

B中需

年龄≥65岁或慢病≥1种

260元

6次

门诊+线上

C低需

年龄65岁且健康

120元

2次

群体干预+App

2.2动态调整

每季度用“红黄绿”算法自动刷新层级：

红黄指标：近30天急诊就诊、血糖13.9mmol/L、收缩压180mmHg、BMI30；

出现任意一项即升层，连续两季无异常即降层。

第三章团队构成与能力模型

3.1最小作战单元

角色

编制

核心能力

年度考核KPI

薪酬占比

家庭医生

1

全科+慢病+老年综合评估

再住院率

40%

社区护士

1

导管维护+居家护理

压疮发生率

25%

公共卫生医师

0.5

群体风险建模

疫苗