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企业移出经营异常名录申请表范本

基础信息填报区

填报项

填报要求

填报内容

统一社会信用代码

需与营业执照所载18位代码完全一致，不得错填、漏填

企业全称

需与营业执照所载名称完全一致，包含标点符号、组织形式后缀

法定代表人/负责人姓名

需与营业执照、身份证所载姓名一致

法定代表人/负责人联系电话

填写可正常接通的手机号或固定电话，固定电话需标注区号

法定代表人/负责人身份证号

填写18位居民身份证号码

委托代理人姓名（非法定代表人办理时必填）

填写实际经办人姓名

委托代理人联系电话

填写经办人可正常接通的联系方式

委托代理权限

勾选：□代为提交移出申请材料□代为接收审核反馈意见□代为签署相关法律文书□其他：________

委托代理期限

填写起止日期，格式为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

列入经营异常名录时间

填写公示系统载明的列入日期，格式为XXXX年XX月XX日

列入经营异常名录决定机关

填写作出列入决定的市场监督管理部门全称

异常情形勾选及申请理由填报区

请根据企业实际被列入经营异常名录的法定情形勾选对应选项，多情形列入的可同时勾选多个选项，并分别填报对应申请理由、提交佐证材料。

□情形一：未按照《企业信息公示暂行条例》第八条规定报送年度报告并公示被列入经营异常名录

勾选前提（需同时满足）：

1.已补报所有未报年份的年度报告，无遗漏

2.