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肺部感染病历推荐2026

2026-03-3115:30???首次病程记录患者XXX，女，82岁，因长期卧床3年，发热伴气促3天，加重1天，于2026-03-3109:10收入我院老年病科

病例特点

老年女性，急性起病，慢性基础病多、体质虚弱；高血压病2级（很高危）病史15年，长期口服氨氯地平片5mgqd，血压控制尚可；2型糖尿病病史11年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制一般；否认药物过敏史，既往有脑梗死手术史，无肺部疾病病史。3年前因脑梗死遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，日常予鼻饲饮食、翻身拍背护理，偶有轻微咳嗽，无明显咳痰。3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏稠痰，量多不易咳出，静息状态下即感气促、胸闷，无胸痛、咯血，无寒战、意识障碍，家属自行予口服头孢类抗生素（具体剂量不详），症状无缓解。1天前上述症状加重，体温持续在38.5℃以上，咳嗽、咳痰明显增多，气促加重，伴精神萎靡、嗜睡，进食差，为进一步诊治急送我院，急诊查胸部CT提示双肺下叶炎症，血常规、炎症指标显著升高，以“肺部感染”收入我科。查体：T38.7℃，P98次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）；急性病容，精神萎靡，嗜睡，呼之能应，反应迟钝，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；右侧肢体偏瘫，肌力1级，肌张力增高，左侧肢体肌