康复医学科病历书写规范及范本完整版.docx

康复医学科病历书写规范及范本完整版

康复医学科病历是康复医疗工作的重要组成部分，是记录患者康复诊疗全过程、反映患者功能障碍变化、体现康复医疗质量的核心医疗文书，同时也是医疗纠纷处理、医保结算、医学科研与教学的重要依据。为规范康复医学科病历书写行为，统一书写标准，提升病历书写质量，保障医疗安全，结合当前最新医疗政策、康复医学发展现状及临床实操需求，特制定本规范及范本。本规范适用于各级各类医疗机构康复医学科的门诊、住院、急诊康复等各类病历书写工作，全体康复医师、康复治疗师、康复护士及相关医护人员均需严格遵照执行。

本规范以《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历共享文档规范》（WS/T500系列）、《住院患者康复治疗文书书写要点专家共识》及基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）的结构化康复病例书写相关要求为依据，结合康复医学“功能导向、个体化干预、动态评估”的专科特点，明确病历书写的基本原则、具体要求、内容规范及各类病历范本，确保病历书写的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性，同时规避敏感信息，贴合临床实际，让病历真正成为反映患者康复全过程的客观记录。

一、康复医学科病历书写基本原则

康复医学科病历书写需遵循通用医疗文书书写的基本准则，同时突出康复专科特色，聚焦功能障碍的评估、干预、进展及预后，具体应遵循以下原则：

真实性原则：病历书写必须客观、真实，如实记