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2026年医院医保管理办法

为规范本院基本医疗保险（含生育保险、大病保险、医疗救助，下同）管理工作，保障医保基金安全高效运行，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法（2024修正）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法（2025修订）》、国家医保局《医疗机构医保精细化管理导则（2025版）》《DRG/DIP付费医疗机构运营管理规范》及属地医保行政部门、经办机构相关管理规定，结合本院实际，制定本办法。

一、总则

1.1适用范围

本办法适用于本院全体医护人员、行政后勤人员、第三方派驻人员，以及在本院就诊的所有参保人员，本院所有医保相关诊疗、结算、管理行为均须严格遵守本办法要求。

1.2管理原则

坚持“基金安全第一、待遇应享尽享、服务便捷高效、成本合理管控”四项核心原则，实现医保管理全流程可追溯、全环节可管控、全主体可考核。

1.3管理目标

2026年度医保管理核心目标为：医保基金使用合规率100%，医保结算差错率≤0.1%，病案首页编码准确率≥98%，参保人员医保服务满意度≥98%，医保目录外费用占比符合属地医保管控要求（普通内科≤5%、普通外科≤8%、重症医学科≤15%），医保基金年度支出增长率控制在8%以内，无重大欺诈骗保事件发生。

二、组织架构与岗位职责

2.1医保管理委员会

成立由院长任主任，分管医保、医疗、财务的副院长任副主任，