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2026年医院医保办年度工作计划

一、2026年度总体工作目标

严格落实国家、省、市医保政策要求，以“保障基金安全、优化服务体验、支撑医院高质量发展”为核心，全年实现医保基金结算准确率≥99.5%，医保违规金额占医保总支付金额比例≤0.3%，参保人医保服务满意度≥95%，DRG/DIP入组准确率≥98%，异地就医直接结算率≥97%，医院医保信用等级保持A级以上、力争获评AA级，全年无重大医保违规事件、重大医保舆情事件发生。

二、核心业务精细化管理

1.全场景医保结算管控

（1）常规结算校验：每月5日前完成上月医保中心拨付金额与院内门诊、住院、慢特病结算数据的双向对账，对账差异需在3个工作日内完成溯源整改，月度对账差异率控制在0.05%以内，年度医保基金结算总额误差不超过5万元。严格落实医保目录匹配校验机制，每月10日前完成院内新增药品、诊疗项目、医用耗材的医保编码匹配，匹配准确率100%，杜绝因编码错误导致的医保拒付。

（2）异地就医结算优化：2026年3月底前实现52个门诊慢特病病种异地就医直接结算全覆盖，异地参保人住院直接结算率≥98%，普通门诊、门诊慢特病异地直接结算率≥95%，异地结算系统报错率≤0.2%。设立异地就医专属服务窗口，配备2名专职经办人员，负责异地备案协助、报错处置、政策解答，异地结算诉求响应时间≤10分钟，复杂问题处置时长不超过1个工作日。

（3）特殊人群