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2026年医院医保办工作计划

一、核心运行指标管控

2026年医保办核心管理指标全部对标国家医保局《医疗机构医保精细化管理导则》及本市医保局年度考核要求，结合本院2025年运行数据制定，所有指标拆解到临床科室、医技科室、收费窗口等责任主体，按月考核、按季通报，确保全年指标完成率100%。

1.费用管控指标：住院次均费用同比增幅≤4.8%（对标本市2026年GDP预期5%的增幅，预留0.2%的弹性空间），其中内科系统次均费用增幅≤4.5%、外科系统≤5%、肿瘤专科≤5.2%；门诊次均费用同比增幅≤4.5%，其中普通门诊≤4.2%、特病慢病门诊≤4.7%；医保目录外费用占比严格管控，住院患者目录外费用占比≤5%，门诊患者目录外费用占比≤3%，其中高值耗材目录外使用率≤2%，所有超出目录外的费用必须履行患者知情告知义务，知情同意书签署率100%。

2.基金使用指标：全年职工医保、居民医保基金合计使用率控制在92%-98%区间，避免超支引发的扣款风险，同时避免基金结余过多影响患者诊疗权益；职工医保基金使用率93%-97%、居民医保基金使用率92%-98%，月度基金使用率波动幅度≤±3%，一旦超出阈值立即启动预警机制。

3.支付方式改革指标：DIP入组准确率≥98%（较2025年提升1.8个百分点），低风险组死亡率≤0.12%，病种组合指数（CMI）≥1.1（较2025年提升0.03）