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2026年医院医保基金监管工作计划

一、总体要求

1.指导思想

以国家医保局《医保基金监管全覆盖三年行动方案（2024-2026）》《医疗机构医保基金使用监督管理暂行办法》为核心遵循，紧扣“安全、规范、高效”的医保基金使用目标，坚持“预防为主、防控结合、全程管控、失职追责”的监管原则，全面压实医保基金使用主体责任，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。

2.工作目标

2026年全院医保基金监管核心指标全部达标：①医保违规金额占年度医保结算总金额比例控制在0.1%以内，较2025年下降40%；②国家、省、市医保部门飞行检查、专项检查发现问题整改完成率100%，同类问题复发率为0；③DRG付费分组准确率≥97%，付费偏差率控制在±3%以内；④门诊慢特病处方违规率≤0.05%，住院费用不合理占比≤1%；⑤参保人员医保政策告知率100%，医保投诉办结率100%，群众满意度≥95%；⑥国家组织药品、高值耗材集采任务完成率分别达到100%、95%以上。

二、健全多级联动监管组织体系

1.优化监管顶层架构

调整完善院医保基金监管工作领导小组，由院长任组长，分管医保、医疗、纪检工作的3名副院长任副组长，医保办、医务部、护理部、财务部、信息中心、药学部、耗材管理科、纪检监察室主要负责人及各临床科室主任为成员，领导小组每月召开1次监管工作例会，研判医保运行风险，部署监管