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2026年医院医保DRG成本管控计划

一、2026年DRG成本管控总体目标

以国家医保局DRG付费改革要求为核心，结合我院2025年DRG运行数据（2025年全院DRG入组率96.2%、CMI值1.27、次均费用12840元、平均住院日8.7天、医保基金超支率8.7%、药占比32.8%、耗占比24.5%），2026年核心管控目标为：

1.运营效率指标：DRG入组率≥98.5%、入组准确率≥97%、低码高编/高码低编发生率≤0.5%、CMI值较2025年提升3%-5%、高权重（CMI≥2）病组占比较2025年提升4个百分点、日间手术占择期手术比例≥25%、全院平均住院日≤7.9天、术前平均住院日≤2.5天；

2.成本管控指标：次均费用增幅≤3%、药占比≤30%、耗占比≤20.5%、集采药品使用率≥85%、集采高值耗材使用率≥90%、检查检验收入占医疗收入比例≤28%、间接成本占病组总成本比例≤13%；

3.基金效能指标：医保基金超支率≤3.5%（较2025年下降60%以上）、亏损病组亏损额较2025年下降70%以上、医保违规金额占医保基金拨付总额比例≤0.1%、异常病例申诉成功率≥60%；

4.质量安全指标：低风险死亡率≤0.18%、30天再住院率≤2.2%、患者满意度≥95%、投诉率≤0.2%，不得以成本管控为由降低医疗服务质量、推诿重症患者。

二、组织架构与责任分工

成立