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2026年医院医保基金使用方案

为进一步规范医保基金使用管理，提升基金使用效率，保障基金安全，结合国家医保局《医保基金使用监督管理条例》、省医保局2026年医保支付方式改革工作要求及我院实际，制定本年度医保基金使用方案如下：

一、总体要求

1.指导思想

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以DRG/DIP付费改革为核心抓手，统筹平衡基金安全、医疗质量提升、患者权益保障三类目标，杜绝过度医疗、套取基金等违规行为，实现医保基金使用效益最大化。

2.核心指标

以2025年医保基金实际结算额12.3亿元为基数，按照市医保局年度总额预付上浮8%的核定标准，2026年我院医保基金总预算额度为13.284亿元，全年需完成以下刚性指标：

（1）DRG病例入组率≥98%，入组准确率≥99%，低风险组死亡率≤0.05%，次均住院费用增幅控制在3%以内；

（2）门诊慢特病次均费用控制在180元以内，普通门诊次均费用控制在120元以内，患者总体自付比例稳定在25%以下；

（3）医保基金拒付率≤0.2%，违规费用占总基金比例≤0.1%，全年无重大骗保套保案件；

（4）集采中选药品使用率≥98%，集采中选高值医用耗材使用率≥95%，高值耗材占住院费用比例控制在20%以内；

（5）医保服务患者满意度≥95%，无因医保管控推诿重症患者、降低医疗质量的投诉。

二、基金预算分解与动态调整机制

1.预算核定