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2026年医院医保管理实施方案

一、总体要求

（一）指导思想

严格落实《国家医保局关于进一步做好定点医疗机构医保管理工作的意见》《DRG/DIP付费三年行动计划收官阶段工作要求》《门诊共济保障机制运行规范》等政策文件要求，以医保基金安全高效使用为核心，以提升群众医保就医获得感为目标，构建“事前预警、事中管控、事后稽核、全程追溯”的全链条医保管理体系，实现医保管理规范化、精细化、智能化，保障医院医保服务高质量运行，切实维护参保人员权益、守护医保基金安全。

（二）工作目标

2026年全院医保管理核心指标全部达标，具体量化目标为：医保基金使用合规率≥99.2%，年度违规金额占医保基金拨付总额比例≤0.1%；DRG付费入组准确率≥98.5%，低码高编、高码低编发生率均≤0.3%，低风险死亡病例发生率≤0.02%，DRG组次均费用偏差控制在±5%以内；门诊慢特病处方合规率≥99%，门诊统筹违规处方占比≤0.2%，个人账户套取事件零发生；异地就医直接结算率≥95%，其中跨省异地结算率≥96%、省内异地结算率≥98%；医保服务投诉量较2025年下降40%，群众医保政策知晓率≥90%，临床医护人员医保政策考核合格率≥95%；全年无重大医保违法违规事件，无涉及医保的负面舆情发酵事件。

二、组织架构与职责划分

（一）成立医保管理委员会

由院长任委员会主任，分管医保、医疗、财务的副院长任副主任，成员涵盖