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2026年医院医保管理工作计划

2026年医院医保管理工作以国家医保局《医保基金使用监督管理条例》《DRG/DIP付费深化改革工作方案》及省、市医保部门年度工作部署为核心，聚焦“基金安全、提质增效、服务惠民、支撑发展”四大核心任务，全年核心工作目标为：医保基金使用合规率≥99.2%，DRG/DIP付费结余留用率较2025年提升8个百分点，医保基金违规扣款较2025年下降20%，参保患者医保政策知晓率≥92%，医保投诉办结率100%、投诉量较2025年下降15%，异地就医直接结算成功率≥98%，医保管理人员持证上岗率≥90%，无重大欺诈骗保事件、无医保政策落实不到位引发的群体性事件。

一、医保管理体系优化建设

（一）完善管理制度体系

2026年3月底前完成《医保基金使用内部管理办法》《DRG付费结余分配实施细则》《医保违规责任追溯与处罚办法》《慢特病医保服务管理规范》《异地就医结算管理办法》5项核心制度的修订完善，明确医保管理全流程权责边界；4月15日前完成全院全员制度培训，考核通过率≥98%，确保所有医务人员熟知医保管理红线。建立制度动态更新机制，每季度梳理国家、省、市医保政策调整内容，10个工作日内完成院内落地细则制定，比如2026年国家医保目录调整后，10个工作日内完成院内HIS系统、药房系统的目录匹配，匹配差错率≤0.1%。

（二）建立多部门协同联动机制

建立医保、医务、病案