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2026年医院医保基金监管专项计划

一、总体要求

（一）指导思想

严格落实《医保基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金监管的指导意见》及国家、省、市2026年医保监管工作部署，以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，构建“全流程、全链条、全覆盖”的医保基金监管体系，保障医保基金安全高效、合理使用，维护参保人员合法权益。

（二）工作目标

2026年全院医保基金预计结算规模8.7亿元，核心监管目标量化为：基金使用违规率较2025年下降30%以上，控制在0.3%以内；医保智能监控系统对诊疗、收费、结算全环节覆盖率100%，监控规则扩展至320条，全年拦截违规资金不低于1200万元；日常稽核科室覆盖率100%，全年抽查住院病历不少于1.2万份、门诊处方不少于18万份、慢特病处方不少于3.2万份；定点医疗机构自查自纠完成率100%，问题整改率100%；群众举报、上级转办线索办结率100%，追回违规资金到位率98%以上；DRG/DIP病案编码准确率不低于98%，高靠分组、低码高编问题发生率较2025年下降40%；医保政策培训覆盖率100%，医务人员考核通过率不低于95%。

（三）基本原则

坚持依法监管，严格执行医保监管法律法规，做到违规必查、有错必纠、处置规范；坚持源头防控，将监管关口前移至准入、诊疗、结算全流程前端，从源头减少违规行为发生；坚持精准施策，针对高风险科室、高值耗材、