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护理文书书写规范

一、总则

1.为加强医疗机构护理文书管理，规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，

保障医疗护理安全，根据《医疗事故处理条例》《护士条例》《医疗机构病历管

理规定》《病历书写基本规范》等法律法规及规章，制定本规范。

2.本规范适用于各级各类医疗机构的护理人员书写护理文书。护理文书是指护

理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要

组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出入液量记录

单等。

3.护理文书书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，体现护

理工作的连续性、整体性和专业性。

二、基本书写要求

1.客观真实：护理文书必须客观、真实地反映患者的病情变化、护理措

施及效果，不得虚构、伪造或篡改内容。所有记录应基于护士的亲自观察、

测量和操作，避免主观臆断，如记录患者主诉时应使用患者原话，不得自

行加工。

2.准确完整：记录内容应准确无误，医学术语使用规范，数据精确到规

定单位（如体温精确到0.1℃，血压精确到mmHg）。护理文书应按照规定

的内容和格式书写，项目填写完整，不得遗漏重要信息，如患者的生命体

征变化、