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肾切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科室：__________床号：__________

经治医师已详细向您及家属告知病情、治疗方案及相关风险，现根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，就拟实施的肾切除手术（包括开放肾切除、腹腔镜肾切除或机器人辅助腹腔镜肾切除）相关事项向您及家属进行充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、术前诊断与病情评估

根据您的病史、体格检查、实验室检验（血常规、肾功能、凝血功能等）及影像学检查（超声、CT、MRI、核素肾图等）结果，目前诊断为：__________（如“左肾占位性病变（考虑肾细胞癌）”“右肾结核（无功能肾）”“左肾粉碎性损伤（无法修复）”等）。经多学科讨论（包括泌尿外科、麻醉科、影像科等），您的患肾已出现以下情况：__________（如“肿瘤侵犯肾实质超过5cm且无保留肾单位手术指征”“患肾皮质菲薄、GFR＜10ml/min且结核活动无法控制”“肾蒂血管断裂、肾组织广泛坏死”等）。

目前患肾已无法通过药物、介入或其他保守治疗保留功能，且继续保留可能导致以下风险：__________（如“肿瘤进展转移”“结核播散至对侧肾”“反复感染、脓毒血症”“持续血尿致贫血或失血性休克”等）。

二、手术目的与预期