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肾损伤病历模版

患者张XX，男性，32岁，工人，于2023年10月15日14:30由急诊平车送入我科。患者意识清楚，表情痛苦，主动陈述病情，问答切题，现将病历记录如下：

一、主诉

腰部外伤后疼痛伴肉眼血尿3小时。

二、现病史

患者于今日11:00工作时不慎被侧翻的手推货车撞击左侧腰背部（具体撞击物为货车金属边框，高度约平第11-12肋水平），当即感左侧腰部剧烈锐痛，疼痛向左侧下腹部放射，无肩背部牵涉痛。受伤后约30分钟出现排尿困难，首次排尿见全程肉眼血尿，颜色呈洗肉水样，可见少量血丝，无凝血块，排尿时无尿道灼热感或刺痛。期间未呕吐，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹泻。自行静卧休息后疼痛无缓解，血尿持续，遂由同事拨打120送至我院急诊。急诊查尿常规提示红细胞满视野（RBC500/HP），尿蛋白（++）；急诊腹部超声示“左肾体积增大，包膜欠连续，肾周见液性暗区，深约1.2cm”；急诊血常规示血红蛋白125g/L（入院前未输血），急诊以“闭合性肾损伤”收入我科。患者自受伤以来，精神紧张，未进食水，未解大便，留置尿管引流出淡红色尿液约400ml（记录于急诊）。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认慢性肾炎、肾结石、肾囊肿等肾脏疾病史；2018年因“右足跖骨骨折”行石膏固定，无手术史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于