牙片检查知情同意书.docx

牙片检查知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您在接受牙片检查过程中的知情权利与安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规要求，我们将向您详细说明牙片检查的目的、方法、潜在风险及注意事项。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向医护人员提出，在充分理解后签署本知情同意书。

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊科室：__________就诊号：__________联系方式：__________（仅用于检查结果通知，本院严格保护患者隐私）

经核对，以上信息与患者实际情况一致，患者