牙体缺损全冠修复术知情同意书.docx

牙体缺损全冠修复术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________联系方式：__________

经您本人或家属（授权委托人）与接诊医师充分沟通，现就牙体缺损全冠修复术（以下简称“本治疗”）的相关信息向您详细说明，以帮助您全面了解治疗目的、潜在风险及术后注意事项，便于您自主做出医疗决策。

一、患者当前口腔状况及诊断依据

（一）主诉与现病史

您因“__________”（如“右下后牙大面积龋坏伴咀嚼无力1月余”“前牙外伤缺损影响美观2周”等）就诊。根据您的描述，患牙曾经历__________（如“充填治疗后反