牙体缺损修复术知情同意书.docx

牙体缺损修复术知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

联系方式：__________（仅用于术后随访，严格保密）

主诉：因“__________”（如“左上第一磨牙龋坏致牙体缺损1月余，进食冷热敏感”）就诊。

一、现病史与既往史确认

经您陈述及初步问诊，现病史记录如下：

__________（需详细描述缺损发生时间、诱因、症状演变，如“约3个月前发现左上后牙咬合面出现黑色斑点，未予处理；1月前因进食硬物后出现缺损，范围逐渐扩大，现进食冷热食物时出现短暂刺痛，无自发痛”）。

既往史需特