牙科拔牙知情同意书.docx

牙科拔牙知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号码：____________________

联系电话：____________________就诊科室：口腔外科就诊日期：______年______月______日

诊断：____________________________________________________

拟拔除牙齿：□乳牙□恒牙牙位（国际牙科联合会编号）：____________________

（例：16=右上第一磨牙，48=右下第三磨牙阻生齿，需明确标注）

一、医生告知内容

（一）拔牙治疗的必要性