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核保与理赔操作手册（执行版）

第1章核保基础与流程规范

1.1核保职责界定与权限划分

核保部门作为保险产品的“守门人”，其核心职责是对投保人的投保申请进行专业审查，依据风险因素确定承保、拒保或附加条件，并出具具有法律效力的核保决定，确保保险责任范围内的风险被准确识别与控制。在权限划分上，核保员负责评估一般风险因素（如年龄、既往症、职业），拥有独立的承保决策权；而涉及重大意外事故、极端疾病或特定高风险附加险种的，需上报核保主管进行复核，严禁核保员越权签署涉及重大责任免除条款的拒保决定。

系统权限管理要求不同职级人员只能访问其授权的数据模块，核保员可见投保详情与风险评分，但无权直接修改系统预设的费率表或调整基本险种的免赔额设定，所有配置变更必须通过后台配置中心进行。对于重复投保业务，核保员需系统自动触发“重复投保预警”，若发现同一投保人短时间内多次申请同类保单，必须重新核定风险，并强制要求补充健康告知或提供既往症证明，严禁直接放行。核保流程中必须严格执行“双人复核制”，对于超过200万元保额或保额超过100万元的保单，系统需自动锁定，必须由两名不同职级人员（如核保员与核保主管）依次审批，缺一不可。

核保决定一经，系统会自动将相关信息同步至理赔部门的报案系统，确保理赔时能立即调取核保记录，若发现核保决定与后续理赔事实不符，理赔部门有权依据核保记录发起拒赔或调整