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社区换届委托书

本人[姓名]，身份证号码[号码]，系[社区名称][届次]换届选举的选民。因[原因]，本人无法亲自参加本次社区换届选举投票，依照《中华人民共和国城市居民委员会组织法》及本社区选举委员会相关规定，特委托[受托人姓名]（身份证号码：[号码]）代为行使选举投票权。

本次委托的具体事项及权限范围如下：

一、受托人有权代为领取选举选票。

二、受托人有权根据本人的意愿代为填写选票。

三、受托人有权代为将选票投入票箱。

四、受托人在代理期间不得将代理权转委托给其他任何人行使。

五、受托人代为行使投票权利的行为，视为本人的真实意思表示，其投票结果对本人具有法律约束力。

本人郑重承诺，本委托书所填信息真实、准确，不存在任何虚假或误导性陈述。如因委托内容不实、伪造证件或违反选举纪律而产生的一切法律责任，由本人承担。

本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。本委托书自委托人签字、受托人签字并经选举委员会或监票人见证之日起生效。

委托人（签字并按手印）：

受托人（签字并按手印）：

见证人（监票员/工作人员）：

日期：年月日